Бессонница: почему она возникает, что делать самой и когда идти к врачу

Бессонница — это когда сон регулярно не складывается: долго не удаётся уснуть, ночью просыпаетесь, а утром встаёте разбитой. Одна-две плохие ночи перед важным днём — ещё не бессонница. Ниже — как её распознать, откуда она берётся, что можно сделать самой и почему основной метод лечения — не таблетки, а когнитивно-поведенческая терапия.

Что такое бессонница и как понять, что она у вас?

Бессонница — это регулярные проблемы со сном, из-за которых страдает день: трудно уснуть, часто просыпаетесь или встаёте слишком рано, а днём чувствуете усталость и раздражение. Если это длится меньше трёх месяцев, бессонницу называют кратковременной, если три месяца и дольше — хронической.

Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) говорит о бессоннице, если вы регулярно:

• с трудом засыпаете;
• просыпаетесь по нескольку раз за ночь и лежите без сна;
• просыпаетесь рано и уже не засыпаете;
• встаёте уставшей;
• не можете вздремнуть днём, хотя устали;
• днём раздражаетесь и с трудом сосредотачиваетесь из-за усталости.

Американская академия медицины сна (AASM) предлагает проверить себя четырьмя вопросами:

1. Вы засыпаете дольше 30 минут, просыпаетесь ночью и долго не можете уснуть снова или просыпаетесь раньше, чем хотели бы?
2. Днём есть усталость, перепады настроения, сонливость или нехватка сил?
3. Вы даёте себе достаточно времени в постели, чтобы спать хотя бы 7 часов?
4. Вы спите в безопасной, тёмной и тихой обстановке?

Если на все четыре вопроса ответ «да», возможно, это бессонница. Третий вопрос важен: если вы ложитесь в час ночи, а будильник звонит в шесть, это скорее недосып, чем бессонница. Взрослым, по оценке NHS, нужно в среднем 7–9 часов сна.

Явление очень частое. По данным AASM, на бессонницу жалуются до 35% взрослых, кратковременная в каждый момент есть у 15–20% людей, хроническая — примерно у 10%. О хронической говорят, когда трудности со сном бывают не реже трёх раз в неделю и тянутся хотя бы три месяца. Чаще бессонница встречается у пожилых людей, у женщин, у тех, кто живёт в стрессе, и при некоторых болезнях, в том числе при депрессии.

Почему возникает бессонница: какие бывают причины?

Чаще всего бессонницу запускают стресс, тревога или подавленность, неудобные условия для сна, кофеин и алкоголь, сменная работа и перелёты. Иногда за ней стоит болезнь или лекарство.

Самые частые причины бессонницы, по данным NHS:

• стресс, тревога или депрессия;
• шум, слишком жаркая или холодная спальня, неудобная кровать;
• алкоголь, кофеин или никотин;
• смена часовых поясов и сменная работа.

Иногда сон нарушает здоровье. NHS называет повышенную функцию щитовидной железы, синдром беспокойных ног, долгую боль, апноэ сна (остановки дыхания во сне, часто с храпом), психические расстройства и менопаузу. Бессонницу могут вызывать и многие лекарства. AASM добавляет беременность, особенно третий триместр.

Почему бессонница не проходит, когда стресс уже позади

В 1987 году американский исследователь сна Артур Спилман с коллегами предложил смотреть на хроническую бессонницу как на результат трёх групп факторов. Этот подход называют моделью «3П»:

1. Предрасполагающие — например, склонность тревожиться или чуткий сон.
2. Провоцирующие — событие, с которого всё началось: стресс, болезнь, расставание, переезд.
3. Поддерживающие — то, что мы делаем, чтобы «добрать» сон: ложимся раньше, подолгу лежим без сна, отсыпаемся днём, тревожно следим за часами.

Повод может давно пройти, а бессонница остаётся, потому что её держат поддерживающие привычки и страх перед очередной плохой ночью. Именно на них нацелена когнитивно-поведенческая терапия бессонницы.

Бессонница: что делать самой в первые недели?

Держите постоянное время подъёма, ложитесь, только когда клонит в сон, не отсыпайтесь днём и не воюйте с бессонницей в постели. При кратковременной бессоннице этого часто достаточно, хроническую одни эти правила обычно не лечат.

1. Вставайте в одно и то же время каждый день, даже после плохой ночи и в выходные. NHS советует не отсыпаться утром, а держаться обычного режима.
2. Ложитесь, когда хочется спать, а не «пораньше на всякий случай».
3. Не спите днём. Даже если очень хочется, дотяните до вечера.
4. Не лежите часами без сна. Если сон не идёт и нарастает раздражение, встаньте, займитесь спокойным делом в другой комнате и вернитесь, когда потянет в сон. Приёмы для засыпания разобраны в статье как быстро уснуть.
5. Сделайте последний час спокойным: ванна или книга, а телефон и телевизор — в сторону. Кофе, чай, алкоголь и сигареты NHS советует исключать минимум за 6 часов до сна, а тренировки — за 4 часа.
6. Ведите дневник сна две недели. Записывайте, когда легли, когда примерно уснули, сколько не спали ночью и когда встали. AASM советует это делать перед визитом к врачу: дневник помогает понять, что происходит.

Важно понимать границу. Гигиена сна — основа, но при хронической бессоннице её одной обычно мало: в рекомендациях AASM 2021 года врачам советуют (условно) не назначать её как единственный метод.

Как вернуть сбитый график по шагам, — в статье режим сна.

Как лечат бессонницу без таблеток: что такое КПТ-И?

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-И) — это курс, на котором меняют привычки и мысли, поддерживающие бессонницу. Это основной метод лечения хронической бессонницы у взрослых. Если вы ищете, как избавиться от бессонницы, начинать стоит с неё, а не с таблеток.

Кто и как её рекомендует:

• AASM (2021) — многокомпонентную КПТ-И рекомендует сильно, то есть врачам следует назначать её в большинстве случаев. Отдельные её части — контроль стимулов, ограничение времени в постели и релаксацию — условно.
• Европейские рекомендации по бессоннице (2023) — КПТ-И первый выбор для взрослых любого возраста, в том числе с другими болезнями, причём очно или в цифровом формате. Лекарства могут предложить, если КПТ-И помогла недостаточно.
• NHS — врач может предложить КПТ очно со специалистом или в онлайн-программе самопомощи. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) в 2022 году рекомендовал цифровую программу КПТ-И Sleepio. Её предлагают в первичном звене тем, кому иначе дали бы только советы по гигиене сна или снотворное (руководство NICE HTG624).

Из чего обычно состоит курс:

• Контроль стимулов. Кровать — только для сна и близости. Если не спится, нужно встать, чтобы мозг снова связал постель со сном, а не с бодрствованием.
• Ограничение времени в постели. Подробнее — в следующем разделе.
• Работа с мыслями о сне. Например, с убеждением «если не высплюсь, завтра всё провалю», которое само не даёт уснуть.
• Расслабление. Дыхание, мышечная релаксация, медитация. Практика прямо в кровати — в статье медитация перед сном.
• Гигиена сна — режим и условия для сна.

Насколько это работает? Австралийские исследователи в 2015 году объединили 20 рандомизированных исследований с 1162 взрослыми (64% — женщины, средний возраст — 56 лет). Курс КПТ-И проходил очно. По сравнению с контрольными группами без активного лечения участники после курса засыпали в среднем на 19 минут быстрее и бодрствовали ночью на 26 минут меньше. Доля времени в постели, проведённого во сне, выросла почти на 10 процентных пунктов, а общая длительность сна заметно не изменилась. Эффект, судя по всему, сохранялся и после окончания курса, а о побочных эффектах в исследованиях не сообщалось. Но в мета-анализ не включали людей с другими болезнями, так что для них оценки могут отличаться.

Спросите у врача — терапевта, невролога, сомнолога или психотерапевта, — где можно пройти КПТ-И очно или онлайн.

Как работает ограничение времени в постели и почему его делают со специалистом?

Время в постели временно сокращают до того, сколько вы реально спите, чтобы сон стал плотнее, а потом постепенно увеличивают. В первые недели днём обычно сильнее хочется спать, поэтому метод подбирают вместе со специалистом.

Логика такая. Если вы лежите в кровати восемь часов, а спите пять, три часа уходят на ворочание и тревогу, и постель становится местом бодрствования. Время в постели сокращают примерно до реального сна. Сначала из-за этого вы сильнее устаёте, зато быстрее засыпаете и реже просыпаетесь, сон становится цельнее, и окно для сна постепенно расширяют.

У метода есть цена. В британском исследовании 2014 года 16 пациентов с бессонницей четыре недели проходили ограничение сна, контрольной группы не было. Сон, измеренный в лаборатории, в первые три недели был в среднем на 1–1,5 часа короче исходного. Росли дневная сонливость и число «провалов» внимания в тесте на реакцию. К трём месяцам сонливость и внимание вернулись к исходному уровню, а самооценка сна и симптомы бессонницы улучшились.

Отсюда практические выводы:

• не начинайте жёсткое ограничение сна сами, особенно если водите машину или работаете с техникой;
• в периоды сонливости не садитесь за руль — NHS отдельно предупреждает об этом при бессоннице;
• обсудите со специалистом, подходит ли вам этот метод при ваших болезнях и лекарствах.

Почему не стоит начинать со снотворных и добавок?

Врачи NHS сейчас назначают снотворные редко и ненадолго: у них бывают серьёзные побочные эффекты, и к ним может развиться зависимость. Средства без рецепта бессонницу тоже не лечат, поэтому любой препарат — только после разговора с врачом.

• Снотворные. По данным NHS, их выписывают на несколько дней, максимум недель, если бессонница очень тяжёлая и другие методы не помогли.
• Аптечные средства без рецепта. Это средства на травах вроде валерианы или лаванды и средства с антигистаминными веществами. NHS пишет, что бессонницу они не лечат и принимать их дольше 1–2 недель не следует. Они могут вызывать сонливость, при которой опасно водить машину. NHS советует посоветоваться с врачом, прежде чем принимать что-либо для сна.
• Европейские рекомендации 2023 года не советуют лечить бессонницу антигистаминными препаратами, фитопрепаратами и мелатонином быстрого высвобождения.

Мелатонин и снотворные, если они действительно нужны, подбирает и назначает врач. Если вам уже назначено лечение, не отменяйте его сами — изменения обсудите с врачом.

Медитация не заменяет лечение хронической бессонницы, но может стать частью расслабления, с которого начинается спокойный вечер. Если перед сном не отпускают тяжёлые мысли, проще, когда практику ведёт голос. У Алины есть «Озеро Жизни» — аудиомедитация про тяжёлые эмоции и возвращение в ресурс. Её удобно слушать вечером, до того как лечь.

Когда с бессонницей идти к врачу?

NHS советует обратиться к врачу, если изменения привычек не помогли, сон плохой уже месяцами или бессонница мешает справляться с жизнью. Если есть признаки другой болезни, визит лучше не откладывать.

Отдельные поводы поговорить с врачом:

• громкий храп, остановки дыхания во сне — возможное апноэ сна; при признаках другого расстройства сна NHS предусматривает направление в клинику сна;
• неприятные ощущения в ногах вечером и желание ими двигать — возможный синдром беспокойных ног;
• подавленность, потеря интереса, постоянная тревога — депрессия, по данным AASM, частая причина бессонницы; о том, когда тревога становится расстройством, — в статье про повышенную тревожность;
• бессонница началась после нового лекарства;
• беременность или менопауза — расскажите о сне врачу, который вас наблюдает.

На приём возьмите дневник сна и список всех лекарств и добавок, которые принимаете, и честно скажите, сколько пьёте кофе и алкоголя. Если вместе с бессонницей появились мысли, что жить не хочется, звоните 112 или по круглосуточному телефону экстренной психологической помощи МЧС России +7 (495) 989-50-50 (psi.mchs.gov.ru).

С чего начать

1. Две недели ведите дневник сна: когда легли, когда уснули, сколько не спали ночью, когда встали.
2. Выберите время подъёма и держите его каждый день, включая выходные.
3. Ложитесь, только когда клонит в сон, а если сон не идёт и нарастает раздражение, вставайте.
4. Не начинайте сами принимать снотворные и добавки.
5. Если бессонница тянется месяцами или мешает жить, попросите у врача направление на КПТ-И.